Chirurgia ręki

Słabnąca ręka: korzeń szyjny czy nerw obwodowy?

Pacjent kładzie rękę na biurku. Nie skarży się na ból. Skarży się, że wypada mu kubek, że nie dokręci słoika, że klucz nie chce się obrócić w zamku. Czasem sam zauważył, że dłoń wygląda inaczej niż druga: kłąb kciuka jest płaski, a między kośćmi śródręcza pojawiły się doły. Słabnąca ręka ma kilka możliwych źródeł i tylko jedno z nich leży w samej ręce.

Porównanie obu dłoni: zapadnięte przestrzenie między kośćmi śródręcza to ślad długiego osłabienia sygnału z nerwu. Zdjęcie poglądowe.

W tym artykule opisuję, jak chirurg ręki ocenia utratę siły i sprawności, po czym poznaję, że przyczyna leży w szyi, a nie w nadgarstku lub łokciu, i kto się wtedy pacjentem zajmuje. Sama choroba krążka, rodzaje przepukliny i leczenie neurochirurgiczne opisane są w artykule przeglądowym Instytutu Chirurgii Barku (IChB) w Szczecinie: Dyskopatia kręgosłupa szyjnego: objawy, rodzaje przepukliny, diagnostyka i leczenie. Tutaj zajmuję się wyłącznie funkcją ręki.

Co mi mówi słaba ręka

Do zapięcia guzika czy podniesienia monety potrzeba współpracy kilkudziesięciu mięśni, z których część leży w przedramieniu, a część w samej dłoni. Każdą grupę zaopatruje inny nerw, a każdy nerw zbiera włókna z innych korzeni szyjnych. Na pierwszej wizycie nie zaczynam od rezonansu, tylko od trzech rzeczy.

• Utrata funkcji. Pytam o konkretne czynności: odkręcanie słoika, pisanie, zapinanie guzików, przekręcanie klucza. Wypadające przedmioty to najczęściej słaby chwyt szczypcowy lub zaburzone czucie w opuszkach, a nie brak siły całej ręki.
• Wygląd dłoni. Zanik kłębu kciuka, zapadnięte przestrzenie między kośćmi śródręcza, spłaszczony kłębik palca małego. Zaniki są dowodem, że mięsień od dłuższego czasu nie dostaje pełnego sygnału z nerwu.
• Pomiary. Siła chwytu na dynamometrze, siła chwytu szczypcowego, czucie dwupunktowe na opuszkach, zawsze w porównaniu z drugą ręką. Do tych liczb wracam na kolejnych wizytach, żeby wiedzieć, czy stan się poprawia, czy pogarsza.

Trzy piętra, na których ręka może stracić siłę

Sygnał do mięśni ręki biegnie od rdzenia, przez korzenie szyjne i splot ramienny, do nerwów obwodowych: pośrodkowego, łokciowego i promieniowego. Ucisk na każdym piętrze daje osłabienie, ale w innym rozkładzie.

Korzeń szyjny

Ucisk korzenia przez krążek osłabia mięśnie jednego miotomu, czyli grupy zaopatrywanej przez ten korzeń, i daje drętwienie w pasie skóry, który do niego należy. Dla ręki liczą się dwa korzenie. C7 (krążek C6-C7) odpowiada za prostowanie łokcia i zginanie nadgarstka, więc pacjent traci siłę pchania i podpierania się. C8 (krążek C7-Th1) zaopatruje drobne mięśnie samej dłoni i jego ucisk najbardziej przypomina chorobę ręki: słaby chwyt, niezgrabne palce, drętwienie palca serdecznego i małego. Objawy nasilają się przy ruchach głowy, nie nadgarstka.

Nerw łokciowy w łokciu

Nerw łokciowy przechodzi przez wąski kanał za przyśrodkowym nadkłykciem, w miejscu znanym z uderzenia się w łokieć. Jego ucisk osłabia mięśnie międzykostne i kłębik, czyli rozstawianie palców i siłę chwytu. Drętwieją palec mały i połowa serdecznego, podobnie jak przy korzeniu C8, ale przedramię i ramię pozostają nietknięte. Objawy prowokuje długie zgięcie łokcia, na przykład podczas rozmowy przez telefon.

Nerw pośrodkowy w nadgarstku

Zespół kanału nadgarstka osłabia kłąb kciuka: odwodzenie i przeciwstawianie, bez których nie ma chwytu szczypcowego. Drętwieją kciuk, wskaziciel i palec środkowy, najsilniej w nocy, a objawy prowokuje ustawienie samego nadgarstka. Szczegółowe różnicowanie cieśni z uciskiem korzenia, w tym testy prowokacyjne i rozkład drętwienia, opisali koledzy w artykułach Drętwienie dłoni: cieśń nadgarstka czy kręgosłup szyjny? oraz Drętwienie dłoni: czy to cieśń nadgarstka?. Nie powtarzam tego tutaj.

EMG: kiedy jest potrzebne

W większości przypadków badanie kliniczne wystarcza, żeby wskazać piętro ucisku. Badanie przewodnictwa nerwowego i EMG zlecam, gdy obraz jest niejednoznaczny: są zaniki, ale drętwienie nie układa się w czytelny wzorzec, albo gdy podejrzewam ucisk w dwóch miejscach naraz. EMG pokazuje, czy uszkodzenie leży w korzeniu, czy w nerwie obwodowym, jak jest zaawansowane i czy mięsień ma jeszcze szansę odzyskać funkcję po uwolnieniu.

Zespół podwójnego ucisku

Zdarza się, że pacjent ma jednocześnie ucisk korzenia szyjnego i cieśń nadgarstka lub ucisk nerwu łokciowego. Nerw uciśnięty w jednym miejscu gorzej znosi ucisk w drugim, więc objawy są silniejsze, niż wynikałoby z każdej zmiany z osobna. Uwolnienie nerwu w nadgarstku daje wtedy tylko częściową poprawę. Mechanizm opisuje nasz neurochirurg w artykule o drętwieniu dłoni. Ja zaznaczam tylko, że przy każdej słabnącej ręce badam oba końce drogi nerwu.

Kto się zajmuje pacjentem: podział ról

Siłę chwytu mierzymy i zapisujemy, żeby na kolejnych wizytach wiedzieć, czy ręka odzyskuje sprawność. Zdjęcie poglądowe.

• Chirurg ręki ocenia funkcję ręki, mierzy siłę i czucie, rozpoznaje i leczy ucisk nerwów obwodowych w nadgarstku i łokciu, kwalifikuje do ich uwolnienia i prowadzi pacjenta po zabiegu razem z terapeutą ręki.
• Neurochirurg zajmuje się korzeniem i rdzeniem: ocenia rezonans kręgosłupa szyjnego, prowadzi leczenie zachowawcze, ocenia, czy potrzebna jest blokada okołokorzeniowa, i kwalifikuje do operacji kręgosłupa, gdy jest uzasadniona. Wskazania i rodzaje operacji opisuje w artykule o dyskopatii szyjnej.
• Razem pracujemy, gdy ucisk jest podwójny albo nie wiadomo, które piętro daje główny objaw. Wtedy ustalamy kolejność: co uwolnić najpierw, co obserwować, a co zostawić.

Ból karku i barku schodzący do ręki ocenia natomiast ortopeda. O tym, po czym poznać, że ból barku pochodzi z kręgosłupa, pisze dr Sokołowski w artykule Rwa barkowa: gdy ból barku i ręki pochodzi z kręgosłupa szyjnego.

Powrót funkcji: wolniej niż ból

Pacjenci pytają, kiedy ręka odzyska siłę po uwolnieniu nerwu lub korzenia. Odpowiadam uczciwie: ból ustępuje szybko, czucie wraca wolniej, a siła i masa mięśnia najwolniej. Przy zanikach trwających wiele miesięcy część siły może nie wrócić wcale. Dlatego przy narastającym osłabieniu nie czekam, aż zaniki staną się widoczne.

Na ten czas przypada terapia ręki. Terapeuta utrzymuje zakres ruchu stawów, żeby osłabiony mięsień nie doprowadził do przykurczu, uczy chwytów zastępczych, dobiera ortezę, gdy palce nie prostują się same, i odbudowuje siłę, gdy sygnał z nerwu zaczyna wracać. Postępowanie z samym odcinkiem szyjnym prowadzą fizjoterapeuci Instytutu, co opisują w tekście Rehabilitacja dyskopatii szyjnej: co robimy i czego unikać.

Najczęstsze pytania

Wypadają mi przedmioty z ręki, ale nic mnie nie boli. Czy to może być kręgosłup?
Tak, ucisk korzenia C8 lub C7 może dawać osłabienie chwytu bez wyraźnego bólu karku. Równie dobrze może to być ucisk nerwu łokciowego lub cieśń nadgarstka. Rozstrzyga badanie: które mięśnie osłabły, gdzie drętwieje i co prowokuje objawy.

Kłąb kciuka mi zanikł. Czy to już nieodwracalne?
Zanik oznacza, że mięsień długo nie dostawał pełnego sygnału. Po uwolnieniu nerwu część siły zwykle wraca, ale w jakim stopniu, nie da się przewidzieć bez EMG i obserwacji po zabiegu. Im wcześniej ustalona przyczyna, tym większa szansa na odbudowę.

Mam w rezonansie przepuklinę C6-C7 i jednocześnie rozpoznaną cieśń nadgarstka. Co leczyć najpierw?
Kolejność ustalają wspólnie chirurg ręki i neurochirurg, na podstawie badania i EMG. Nie ma jednej reguły. Zwykle zaczynamy od piętra, które daje główny objaw i którego uwolnienie jest mniej obciążające.

Czy terapia ręki ma sens, skoro przyczyna leży w szyi?
Tak. Terapeuta ręki nie leczy kręgosłupa, ale chroni rękę przed skutkami osłabienia: przykurczami, sztywnością stawów, utratą chwytów. To praca na czas, gdy nerw się regeneruje, niezależnie od tego, gdzie był uciśnięty.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. W przypadku niepokojących objawów skonsultuj się ze specjalistą.