Chirurgia ręki

Zastrzyk w rękę i nadgarstek: palec trzaskający, cieśń, zapalenie de Quervaina

Pacjent pokazuje palec, który rano zatrzymuje się w zgięciu i prostuje dopiero z kliknięciem. Pacjentka trzyma się za nadgarstek po stronie kciuka. Obie osoby pytają o to samo: czy wystarczy zastrzyk. W ręce zastrzyk bywa bardzo dobrym pierwszym krokiem, ale tylko przy właściwym rozpoznaniu i z jasno określonym celem.

W tym artykule opisuję, przy jakich chorobach ręki i nadgarstka proponuję iniekcję, czego się po niej spodziewam i kiedy uczciwiej jest od razu rozmawiać o zabiegu. Ogólne zasady leczenia zastrzykami, porównanie sterydu, kwasu hialuronowego i blokady opisuje artykuł przeglądowy Instytutu Chirurgii Barku (IChB) w Szczecinie: Zastrzyk w bark: blokada, kwas hialuronowy czy kriolezja. Zasady są te same co w barku. Różnią się miejsca podania i choroby.

Co zastrzyk robi w ręce, a czego nie robi

Najczęściej podaję w ręce steryd z lekiem znieczulającym miejscowo. Steryd zmniejsza stan zapalny i obrzęk w ciasnym miejscu: w pochewce ścięgna, w tunelu, przez który przechodzi nerw, albo w drobnym stawie. Ulga przychodzi zwykle w ciągu kilku dni.

Zastrzyk nie poszerza na stałe ciasnego kanału, nie usuwa zgrubienia ścięgna i nie cofa zmian zwyrodnieniowych. Dlatego przed każdym zastrzykiem ustalam z pacjentem, czy ma on leczyć, czy tylko sprawdzić, jak choroba zareaguje.

Palec trzaskający

Ścięgno zginacza przesuwa się w pochewce przez szereg więzadełek, które trzymają je przy kości. Gdy pierwsze z nich, u podstawy palca, pogrubieje, a ścięgno obrzęknie, przestaje się swobodnie przesuwać. Palec zacina się w zgięciu, przeskakuje z wyczuwalnym kliknięciem, a z czasem może się blokować na stałe.

W palcu trzaskającym iniekcja sterydu do pochewki ścięgna jest zwykle pierwszym leczeniem, które proponuję. U części pacjentów trzaskanie ustępuje po jednym podaniu. Gdy wraca albo palec jest już zablokowany, lepszym rozwiązaniem jest krótki zabieg przecięcia więzadełka w znieczuleniu miejscowym.

Zapalenie pochewki de Quervaina

Po stronie kciuka, nad wyrostkiem kości promieniowej, dwa ścięgna przechodzą przez wspólny, wąski przedział. Ich zapalenie daje ból przy chwytaniu, odwodzeniu kciuka i ruchu nadgarstka w stronę małego palca.

Tu również zastrzyk sterydu bywa skuteczny, a czasem wystarcza razem z krótkim unieruchomieniem kciuka w ortezie i zmianą sposobu chwytania. Kłopot polega na tym, że u części osób przedział ma przegrodę i jedno ze ścięgien biegnie osobnym kanałem. Wtedy lek musi trafić do obu miejsc, w czym pomaga kontrola USG. Gdy dolegliwości wracają mimo iniekcji, rozważam zabieg uwolnienia ścięgien. Jak przebiega podanie leku pod kontrolą obrazu, opisuje radiolog Instytutu w tekście Iniekcja pod kontrolą USG: jak przebiega i po co lekarzowi obraz.

Badanie USG nadgarstka pozwala zobaczyć ścięgna i nerw przed zastrzykiem.

Cieśń nadgarstka: zastrzyk jako most

W zespole kanału nadgarstka nerw pośrodkowy jest uciśnięty w tunelu pod więzadłem poprzecznym. Objawy, testy i badania opisuję w osobnym artykule Zespół cieśni nadgarstka: objawy, diagnostyka i kiedy konieczna jest operacja i nie powtarzam ich tutaj.

Zastrzyk sterydu do kanału nadgarstka traktuję jako most, a nie leczenie przyczyny. Może zmniejszyć drętwienie i nocne wybudzanie na pewien czas, co pomaga w kilku sytuacjach: gdy objawy są łagodne i świeże, gdy pacjent czeka na zabieg albo gdy w danym okresie operacja nie jest możliwa.

Nie proponuję zastrzyku, gdy kłąb kciuka już zanika, czucie w opuszkach jest wyraźnie osłabione albo badanie przewodnictwa pokazuje zaawansowany ucisk. Wtedy odwlekanie uwolnienia nerwu grozi trwałą utratą siły i czucia, a kolejne iniekcje tylko przesuwają decyzję.

Inną metodą jest hydrodysekcja nerwu pośrodkowego w cieśni nadgarstka pod kontrolą USG, którą w Instytucie prowadzi chirurgia ręki i łokcia (lek. Bartosz Kujawa). Opisuje ją artykuł Hydrodysekcja nerwów: na czym polega uwalnianie nerwu pod kontrolą USG.

Zastrzyk w rękę i nadgarstek dotyczy małych struktur, dlatego precyzja ma znaczenie. Ilustracja poglądowa.

Zmiany zwyrodnieniowe u podstawy kciuka

Staw między kością czworoboczną większą a pierwszą kością śródręcza zużywa się często, zwłaszcza u kobiet po pięćdziesiątce. Boli przy odkręcaniu słoika, przekręcaniu klucza i chwycie szczypcowym. Gdy orteza i terapia ręki nie wystarczają, proponuję zastrzyk do stawu: steryd przy wyraźnym stanie zapalnym albo kwas hialuronowy, który działa inaczej niż steryd, chondroprotekcyjnie, poprawiając poślizg w stawie. Podaje się go zwykle trzy razy w odstępach tygodniowych, a pełny efekt pojawia się po około sześciu tygodniach. Kwas nie odbudowuje chrząstki i nie zatrzymuje choroby.

Jak wygląda wizyta i ile to kosztuje

Zaczynam od badania ręki. Gdy trzeba, wykonuję USG, które pokazuje pogrubienie pochewki, przegrodę w przedziale kciuka albo obrzęk nerwu. O rodzaju i liczbie iniekcji decyduje lekarz po badaniu, a nie wybór z cennika. Po zastrzyku pacjent wraca do domu tego samego dnia i może normalnie funkcjonować. Proszę tylko unikać nadmiernego obciążania ręki, żeby nie przeciążać miejsca, w które podano lek.

W dziale chirurgii ręki iniekcja sterydu kosztuje 200 zł, a iniekcja z kwasem hialuronowym 250 zł. Pełny zakres i aktualne ceny znajdują się w cenniku zabiegów ambulatoryjnych IChB. Bark ma osobny cennik i inne wskazania, które opisuje Zastrzyk w bark: blokada, kwas hialuronowy czy kriolezja.

Gdy w tle jest cukrzyca lub choroba reumatyczna

U pacjentów z cukrzycą steryd przejściowo podnosi poziom glukozy, więc po iniekcji warto częściej ją mierzyć. Przy reumatoidalnym zapaleniu stawów obrzęk pochewek ścięgien czy ból nadgarstka może być rzutem choroby, a nie miejscowym problemem, i wtedy leczenie ustalam razem z reumatologiem. Pacjenci przyjmujący leki przeciwkrzepliwe powinni powiedzieć o tym przed zabiegiem. Szerzej o tych sytuacjach pisze reumatolog Instytutu w artykule Zastrzyk sterydowy w bark przy cukrzycy i chorobach reumatycznych: na co uważać.

Najczęstsze pytania

Czy zastrzyk w palec boli?
Ukłucie w dłoni jest odczuwalne, bo skóra jest tam gęsto unerwiona. Lek znieczulający podany razem ze sterydem zwykle szybko zmniejsza dolegliwości.

Palec trzaska od pół roku. Czy zastrzyk jeszcze ma sens?
Często tak, jeśli palec się nie blokuje. Gdy jest zablokowany lub zastrzyk nie pomógł, lepiej rozważyć zabieg.

Czy po zastrzyku na cieśń nadgarstka można uniknąć operacji?
U części osób z łagodnymi objawami tak, u wielu objawy wracają. Zastrzyk nie poszerza kanału, dlatego traktuję go jako most, a przy zanikach lub zaburzeniach czucia nie odkładam uwolnienia nerwu.

Kwas hialuronowy czy steryd w stawie kciuka?
Zależy od badania: steryd przy wyraźnym stanie zapalnym, kwas przy zmianach zwyrodnieniowych bez ostrego zapalenia. Żaden z nich nie odbudowuje chrząstki.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. W przypadku niepokojących objawów należy skonsultować się ze specjalistą.